人素工程与飞行安全

提要：管制、机组、天气对飞行安全至关重要。天气是造成的飞行事故的主要原因之一,人对灾害天气造成的航空影响是无回天之力的。但机组、管制、机务造成的飞行事故是人为因素，是可以减免的。人为因素是当前造成航空事故的首要原因，是航空事故一大隐患。所以，目前，航空界的专家提提出了“人素工程”的概念，意在加强对人素科学、信息科学等领域的研究，以此来改善人—环境系统的可靠性，即人与自然的协调统一，来减少航空死亡事故，使民航在安全有序的环境中，持续、快速、健康的发展。

关键词：人为因素飞行人素工程

1990—1998年国际航空死亡事故统计，死亡事故总共596起，机组原因255起，占总数43%;天气原因114起，占总数19%。死亡总人数15598人，机组原因死亡6863人，占总数44%;天气原因2480人，占总数16%人;可控飞行撞地事故人数3485人，占总数22%;管制占1.2%，其他原因占16.8%。

可见空管、机械等其他原因逐渐减少，空管事故原因主要是指令错误占多数，还有就是指挥与机组语言不通，交流信息故障，而造成两飞机相撞，这种是事故是我们管制员的耻辱，由于素质低，知识英语知识疲乏，理解能力差而造成，所以需要管制人员不断加强个人业务素质提高，对飞行安全是直接的关系。而机组、天气原因也是只增不减。主要是当前地球环境严重破坏，大气气候出现异常，灾害性天气(雷暴、大风、龙卷、冰雹等)愈演愈烈，因而对航空飞行造成巨大影响。天气原因最后主要责任多数归于机组，因为民航明文规定：严禁在雷雨区飞行，严禁在低于安全高度飞行、严禁超标准起降、严禁长时间在云中飞行、可飞不可飞天气坚决不飞等条令。他们往往忽略或忘记恶劣天气对他们的影响，违反规定而去与天气挑战。如以下例子。

90年7月31日 B-8347号飞机，机组在起飞前没有收到有效的气象资料，并知道备降场天气不好(有雷雨)的情况下，仍然起飞，航路天气不好，天气越来越复杂，降水量大、雨中飞行时间长、云低、能见度差、机组低于飞行高度而撞山。规定的安全高度都是保障安全的最基本的高度，机组未按规定的航线高度而低于航线障碍物高度以致完全丧失处置余地，进云撞山。

1993年11月13日中国北方航空公司MD-82B-2141执行沈阳—北京—乌鲁木齐航班任务，在乌鲁木齐机场进近过程中坠毁。造成这次事故原因是由于左座调错了高度表，把修正海压当作场压，也没有按盲降指引飞行，而是盲目下降高度，加之当时天气接近标准，低空具有结冰条件(浓雾温度3度)使机组目视条件变差，发现高度低后复飞时机已晚，而机组又听不懂近地的语言告警，导致飞机失速坠地。机组理论水平低，场压、海压关系概念不清，警告信号听不懂，当飞机低于下滑飞行，使机组对下滑警告(pull-up)听不懂意思，以致贻误了复飞拉升的机会。

由于气象知识太缺乏，对于气压高度概念不清导致严重事故，是非常不应该，我们应该清醒认识到，目前对航空理论的重视程度远远不够，有些飞行员理论知识太肤浅，许多基本概念不清，实为影响安全一大隐患。

94年7月20日云南航空公司B-737-300型B-2540号航班执行任务，在昆明机场着陆过程中冲出跑道。发生重大飞行事故。是由于机组在雷雨天气情况下进场，缺乏充分的思想准备，在不具备着陆条件的情况下强行落地。机组违反规定，存在盲目侥幸心理。

92年4月24日哈尔滨航空公司一架飞机在佳木斯农业航空试验站机场进行熟练飞行时出现事故。由于飞行员思想麻痹，违反规定，是飞机未保持好航迹，偏离距离跑到中心点850米处近似于平行于跑道的一条高压线路右侧，在受到下降气流作用时，飞机急剧下降，无法飞越高压线，失速撞树准毁。机组没有严格按飞行规定要求;当飞机遇风切变时，没有思想准备，应变能力差也没有及时增加相对气流速度，以提高升力，维持飞行高度。导致事故发生。

91年4月25日云南航空公司一架飞机在昆明机场着陆过程中，遇风切变导致飞机重着陆。机组在低高空遇到中度风切变的情况下，操纵和处置上犯有错误，全程处于两级风切变的影响下，机组错误地稳杆。构成三等飞行事故。从事故的分析研究过程中看出，飞机近进和重着陆中，机组的操作和处置存在的问题确实是应该吸取教训，表现出机组对风明显变化缺乏足够的警惕性，修正不及时，仍然按照正常情况下实施操作。如果问题处理得当，有可能避免或减轻飞机损害。可见有不少飞行员风切变的知识不多，操纵和处置能力不强，因此需要大力加强组织飞行员学习和研究风切变的特点和处置方法，同时将其列为模拟训练内容，提高飞行人员操纵和处置能力。

广州白云机场机组朱海陇有一次在白云机场降落时，就在飞机离地面30英尺(9米)在有不到10秒的时间，飞机就可以平稳的降落了。这时，忽然见飞机剧烈地颠簸一下，飞机地速瞬时减小了50海里，接着又忽然像失重一样垂直下落，在飞机上显示WIndshear! Windshear!(风切变警报)警告声不断在飞行员耳边响起，朱海陇一再提醒自己提高警惕，不能麻痹，认认真真做好每一个动作，只要飞机还没有到位拉车，安全问题就始终存在。机组做着修正动作和windshear!做着顽强的搏斗，最后终于把飞机拉起来，在空中兜了一圈，安全落地。朱海龙处理得恰如其分，创造了奇迹。保住了200名旅客的生命安全。这与他精湛的飞行技术、强的应变能力、丰富的飞行经验是密不可分的。

民航飞行，面临着老天爷各种各样的刁难，但最可怕的“敌人”是风切变。其它天气现象，看得见，摸得着，只要机组按规定规章执行，是可以避免的。但风切变通常发生在低空的起降阶段，看不见，摸不着，突发性强，下泻气流使飞机在短短的几秒内忽然增减速度上百海里，给飞行处理来个措手不及，所以一定要提高飞行员技术能力，应变能力，及对风切变的操纵和处置能力。

1991年9月14日，卡博航空公司一架图BAC111飞机尼日利亚哈特港机场事发生事故，机上55名旅客全部遇难。事故原因经过：机组人员之间的错误理解，造成飞机未放起落架着陆。

1992年6月10日，普尔斯航空公司一架安—32飞机在莫桑比克鲁美乌机场着陆事发生事故，机上4人，其中3人死亡。事故原因：机组在一条看错跑道，由于跑道太短，飞机冲出跑道。

1993年3月15日，达美航空公司一架波音727飞机在墨西哥瓜达拉机场近进着陆发生事故，机上人数不详。事故经过：飞机在第五边近进时一架塞斯纳206飞机空中相撞，但是两架飞机都安全着陆。空中交通管制和波音727飞机用英语通信，而和塞斯纳206飞机用西班牙语通信。

1991年2月1日，合众国航空公司一架破音73 —300飞机，在美国洛杉矶失事。机上6名机组人员和83名旅客，其中2名机组人员和20名旅客死亡。事故原因：由于空中交通管制错误，飞机被批准后着陆，与一架已经被批准的准跑道中心的梅特罗Ⅲ飞机相撞。

总之，人为失误仍然是导致事故的主要原因，近年来航空技术的快速发展，并未能如愿望的那样，有效的改善航空的安全状况。人为失误主要表现为机组人员的失误。直接责任是机组占比例较大，管制和机务维护人员的失误明显增多，直接威胁到了飞行的安全。机组违章和管制人员技术水平低、航空理论知识欠缺，英语水平掌握欠缺，主要是安全态度问题，涉及到人的责任心，知识水平及职业道德。不正确的态度表现过于自信、急躁情绪、不顾后果，使民航航空安全的一大隐患，机组和管制人员只有加强遵守规章制度的教育，严格各项规定，刻苦学习航空理论知识，具备丰富扎实的理论基础，不断提高业务技术水平，熟练业务水平，丰富业务实践经验。航空安全才有保障。影响航空安全的因系很多，保障航空安全是一个庞大的系统工程，随着民航事业的发，航安全越发展越显得重要。人素工程也显得更加重要。人员素质跟不上，成为发生飞行事故的重要原因，随着民航业的进一步发展，人员素质的提高，配套保障设施的建设显得尤为重要。因此，必须采取切实有效的措施，加强对飞行、机务、管制、气象等各方面人员的培养和训练。提高保障航空安全的整体水平。