中文核心期刊发表新农合按病种付费实施效果研究综述

　　中文核心期刊发表杂志推荐《核农学报》由中国原子能农学会和中国农业科学院原子能利用研究所联合主办，是报道核技术和生物物理技术在农业和生物学领域应用的唯一学术期刊。本刊是农学类中文核心期刊和中国科技论文统计源刊，并被中国科学引文数据库等多家数据库收录。
　　【摘要】新农合支付方式改革是医改的重要内容，也是新农合制度不断完善和发展的重要保障，它的有效实施既有利于提高农民的实际收益水平，也有利于新农合基金的持续稳定发展。文章以支付方式改革中的重要支付制度――按病种付费为例，阐述了按病种付费的国内外发展现状，并提出问题与发展建议。

　　【关键词】新农合,按病种付费,实施效果

　　一、引言

　　新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)2003年开始进行全国试点以来，通过不断扩大试点范围、完善补偿机制，现已实现新农合的全覆盖，在保障农村居民健康、构建和谐社会等方面做出重要贡献。然而随着新农合制度的不断发展和壮大，加上我国长期以来的按项目付费，医疗费用的不合理增长问题也日益突出。如何使有限的农村医疗卫生资源得到合理有效利用，提高农民的实际收益水平，成为新农合管理者及学者们的关注重点。近年来，随着支付方式改革的呼声越来越高，国家卫生部门也高度重视。作为支付方式改革中的重要支付制度――按病种付费，各地进行了积极有益的探索和尝试，很多专家学者对费用控制、医疗质量、供需双方的行为影响等方面进行了研究。

　　二、按病种付费在国内外的发展现状

　　1、DRGs

　　目前全世界比较推崇的按病种付费方式是诊断相关分类系统(DRGs)，诊断相关分类系统(Diagnosis Related Group System DRGs)是根据病人主要诊断、次要诊断、疾病严重程度、有无并发症、治疗方式，并同时参照患者的年龄、性别、住院天数等因素把病人分入500-600个诊断相关组，分别有不同的DRGs编码相对应，医疗保险方根据分组情况决定给医院的补偿金额。DRGs编码是1976年耶鲁大学卫生研究中心Bot Fetter等人建立在对70万份出院病历总结研究的基础上提出的。

　　1983年美国开始实施DRGs后，抑制了卫生费用的不合理增长，提高了资源利用效率。随后，英国在1986年开始研究病例组合，研制出卫生保健资源分类法(HRGs);澳大利亚在1988年对DRGs进行引进，并运用于医院内部以及医院之间的评估;法国、瑞典、葡萄牙、爱尔兰等国家也对DRGs付费方式进行了不同程度的学习和研究，并从不同角度将DRGs运用于各自的国家;许多亚洲国家也在对DRGs进行研究，日本根据本国国情，提出了针对不同疾病类别进行平均住院日进行控制的指标，对住院日控制起到了一定作用。

　　2、按病种定额付费

　　在我国新农合按病种付费的实践过程中，主要有两种形式：一种是单病种定额付费制度，通过费用测算、专家论证，确定一个医、保、患三方都比较认可的单病种标准费用额度。另一种是单病种限额付费制度，即先向上确定病种费用的最高额度，患者所有费用总和不得超出“最高价”。

　　陈瑶等通过对陕西省镇安县2004年―2008年的参合农民住院费用、费用构成、医疗质量数据进行分析，研究结果显示：单病种定额付费不仅对总的住院费用有较强的控制力度，并且能够降低药品和检查费用构成比，优化医疗费用结构;并且对医疗质量没有显示出负面作用;然而，由于公立医疗机构的管理体制及运行机制改革还不完善，单病种定额付费对医疗机构费用控制和激励作用有限。

　　徐恒秋等对安徽省按病种付费进行研究，安徽省从小儿白血病和先天性心脏病两大类疾病共11种疾病开始按病种付费的尝试。刘小茹等通过收集鹤壁市某医院单纯性阑尾炎等八个单病种住院病人的相关报表及住院病历资料，比较此类病种按项目付费和按病种付费医疗费用的使用情况，得出实施按病种付费方式后人均住院费用、平均住院天数、药品费用、药占比均比同期按项目付费有所降低，指出了新农合按病种付费的必要性，同时提出政府应加大宣传及依靠信息化手段强化监督管理等建议。

　　3、按病种限额付费

　　栗成强对重庆市黔江区进行现场调查中了解到，该区在开始新农合试点时即推行单病种限额付费改革，包括内科、外科、妇科等6个大类共458个病种，期间经过了几次调整，2004年时进入单病种限额付费目录的有9个大类542种疾病，到2009年时单病种限额付费目录中把癌症也纳入进去。谭永乾等认为重庆市黔江区之所以能出现住院费用增长幅度得到控制，费用结构日趋合理等良好效果，除了单病种限额付费制度的实施，改革过程中相应的费用辅助监管政策也发挥了重要作用，这些政策包括：处罚措施;住院病人随访机制;出院病人回访机制;社会举报监督机制。

　　单病种限额付费是在按项目基础上的限价，当出现医院总是执行“封顶线”时，控费效果则有限。胡牧在2007年的研究中提到，南京市首批实行单病种收费的医院将受到两条“调控线”的限制：一是根据平均成本测算确定的“最高限价”，医疗机构在最高限价范围内可以自己确定收费标准，但不能超过“最高限价”，超过部分医院自己承担;二是为了防止各家医院执行“最高价”，有关部门又制定出了第二条调控线，即实际医疗费用价格必须低于该院前三年相关病种平均诊疗费用的5%～10%。

　　三、新农合按病种付费问题及建议

　　1、病种的选择是单病种付费制要解决的首要问题

　　郭景祥等通过抽取了武汉市4个区农合办合管员及20个定点医疗机构的医务人员和管理人员进行调查问卷，得出新农合在挑选病种时，应重点考虑挑选“治疗效果好、不确定因素少”、“常见病、多发病中发病率高”、“治愈标准比较明确”、“易于实行按单病种付费”的病种。王玉峰等则认为病种的选择一是要选择病例较多，费用较高，并且严重影响劳动能力或生命安全的病种;二是需要有比较明确的临床诊疗规范和治愈标准;三是对该病种该临床路径需要提供的检查、药品、诊疗、手术、护理等项目易于测算的。当然，病种的选择是一个循序渐进的过程，应从少到多，从点到面，不能急于求成，要逐步推广。

　　2、费用标准的测算是单病种付费成功的关键

　　单病种费用标准制定地合理与否对支付制度实施效果影响很大，如标准定得太高，达不到控制医疗费用的效果，而且会超出群众和医疗基金的承受能力;而标准太低，医疗机构不会接受，同时影响医疗服务质量。因此科学合理的单病种费用测算标准是单病种付费制度有效实施的前提。但是费用标准的制定又有一定难度，因为按病种付费方式涉及到按疾病诊断分类、医疗服务项目成本核算以及标准成本的测算等多项工作，并受到医院级别及规模、地区经济社会发展水平、人口状况等各种因素的影响。　　3、控费与质量目标兼顾

　　支付方式改革是以保证医疗质量为前提的费用控制，因此，无论采取何种支付方式，均应建立健全医疗质量监管体系。在单病种定额支付方式下，医院为获得更多的经济利益，可能会减少医疗服务的提供，影响病人获得服务的质量。张维等在会宁县的研究中指出通过严格实行首诊负责制、病种准入制、费用集中制、诊疗规范制、出院达标制、监督公示制等“六项”管理制度，可以对医疗质量起到很好的监测作用。邸宁等认为单病种付费模式下临床路径的开展和实施，能够规范医院和医生的医疗行为，既节约医疗资源，又保障医疗质量，在实现医疗资源的合理利用及提高医院竞争力中具有举足轻重的作用。

　　4、新农合经办机构、医疗机构、患者三方协调配合

　　新农合按病种付费能否顺利实施，需要各方的配合和努力，尤其是医疗机构，应认识到按病种付费改革的推出，不仅仅为了控制医疗费用，也不是给医院带“紧箍咒”，而是医疗机构加强内涵建设、提高医院收入“含金量”的手段。通过建立合理的内部激励机制，使医疗机构从以往的扩张型自我补偿方式转变为内敛型自我补偿方式。按病种付费目前还处在研究探索阶段，患者对此种支付方式的理解和接受还需要一个长期的过程。患者担心医院为了降低医疗成本，很可能出现“偷工减料”、降低服务质量的现象。卫生管理部门作为政策的制定者和监督者，需要加强政策宣传，积极引导，同时做好监督把关工作。

　　【参考文献】

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　　[2] 程晓明：DRGs和按单病种付费的理论与实践探讨[J].中国医疗保险，2010(6).

　　[3] 魏琼焕、杨云滨、唐文韬：浅析医院实行单病种限价的利弊[J].中国医院，2009(9).

　　[4] 陈瑶、刘华林、俞鸯等：陕西镇安县实施单病种定额付费的住院费用控制效果研究[J].中国医院，2009(9).

　　[5] 徐恒秋、彭婧：住院按病种付费的必要性分析：以安徽新农合制度为例[J].中国卫生经济，2011(5).

　　[6] 刘小茹、田庆丰、王玉峰等：新农合按病种付费改革的必要性分析[J].中医民康医学，2012(21).

　　[7] 栗成强：新型农村合作医疗制度下按病种付费的支付方式对医疗质量的影响研究[D].北京协和医学院，2011.

　　[8] 谭永乾、项莉、熊巨洋等：重庆黔江区实施单病种限额付费改革研究[J].中国卫生政策研究，2009(9).

　　[9] 胡牧：美中不足的单病种付费[J].中国医院院长，2007(7).

　　[10] 郭景祥、陈迎春、张新平：对武汉市新型农村合作医疗单病种定额付费方式中病种选择的探讨[J].医学与社会，2009(8).