教育科学研究杂志打浦桥社区家庭病床现状调查

　　教育科学研究杂志社创办于1990年，2000年10月获新闻出版署批准向国内外公开出版发行。刊物遵循为教育改革和发展服务，为提高教育教学质量服务，为繁荣教育科学服务的办刊宗旨，发表了大量有较高学术质量的有关教育理论研究、教育政策评析、教育热点专论、教育问题调查、教育改革实验和国外教育动向方面的文章
　　摘要目的：了解本社区家庭病床服务现状，为家庭病床的健康发展提供依据。方法：打浦桥社区卫生服务中心2006-2010年家庭病床统计报表和财务报表，对家庭病床新建床位、开放床日数、撤床费用等进行分析。结果：2006-2008年建床数呈上升趋势，疾病以心、脑血管病为主，年龄≥70岁居多，家庭病床月均费用为400～450元。2009年至今已开展18项上门适宜技术服务。家床医师共10人，其中本科及以上学历7人、主治医师8人、全科规范化培训医师2人、年龄≤35岁7人。结论：本社区家庭病床发展良好，但家床舒缓疗护存在不足，费用药占比例偏高，中医全科医师不足。

　　关键词家庭病床,医疗保险,家庭病床医师,上门服务

　　家庭病床作为医院床位的补充形式，社区医务人员走出中心大门，为患者提供连续性的诊疗、家庭护理、康复治疗、生活指导和预防保健等服务，有效地提高了卫生资源的使用效益，降低了医疗费用成本，最大程度地满足社区居民的卫生服务需求，已逐渐得到社会的认可[1]。通过对打浦桥社区卫生服务中心2006-2010年家庭病床有关数据进行分析，旨在了解家庭病床患者总体情况、医保费用支出情况及家床医师队伍情况，为家庭病床的健康发展提供科学依据。

　　1 资料和方法

　　以打浦桥社区卫生服务中心2006-2010年家庭病床统计报表和财务报表为原始资料，按月均建床人次、月均留床人数、建床诊断、撤床患者治疗结果、患者年龄、每月医保人均费用支出、药品辅检构成比、医师年龄、执业类别、学历职称等建立数据库，采用SPSS 10.0进行统计学分析。

　　2 结果

　　2.1 家庭病床服务情况

　　2.1.1 家庭病床建床情况

　　2006年共新建家床488人次，月均建床40.7人次;2007年共新建家床450人次，月均建床37.5人次;2008年共新建家床483人次，月均建床40.3人次;2009年共新建家床682人次，月均建床56.8人次;2010年共新建家床697人次，月均建床58.0人次。经One-way_ANOVA分析，2006 -2008年3组间Sig值均>0.05，2009-2010年两组间Sig值均>0.05，而2009年、2010年分别与2006-2008年3组间Sig值均<0.05。故认为2006-2008年月均建床人次差异无统计学意义，而2009年、2010年月均建床人次均高于前3年。

　　2.1.2 家庭病床留床情况

　　2006年月均留床数152.3张;2007年月均留床数169.8张;2008年月均留床数153.8张;2009年月均留床数257.0张;2010年月均留床数275.5张。经One-way ANOVA分析，2006年与2007年、2007年与2008年、2008年与2009年、2007年与2009年组间Sig值均<0.05，2006年与2008年、2009年与2010年组间Sig值>0.05;故认为2007年留床数较上年有增长，而2008年较上年有减少，至2009年再次较上年增长，2010年留床数则趋于平稳。

　　2.2 家庭病床诊疗情况

　　2.2.1 家庭病床建床诊断

　　2006年-2008年新建家庭病床患者中，以心、脑血管疾病为第一诊断的占大多数(表1)。

　　2.2.2 家庭病床治疗结果

　　将撤床患者转归按“治愈”、“好转”、“稳定”、“转院”、“病家要求撤床”、“死亡”分别计算构成比：结果显示在撤床患者的治疗结果中，稳定占多数(表2)。

　　2.3 家庭病床患者年龄

　　将家庭病床留床患者按年龄分为<60岁、60～69岁、70～79岁、≥80岁4组，分别计算各组的构成比。2006年末留床193张，≥80岁患者占同期留床总数53.4%，70～79岁患者占同期留床总数45.6%;2007年末留床159张，≥80岁患者占同期留床总数55.3%，70～79岁患者占同期留床总数42.8%;2008年末留床147张，≥80岁患者占同期留床总数61.9%，70～79岁患者占同期留床总数35.4%;2009年末留床275张，≥80岁患者占同期留床总数55.0%，70～79岁患者占同期留床总数42.5%;2010年末留床268张，≥80岁患者占同期留床总数55.6%，70～79岁患者占同期留床总数42.2%。家庭病床患者基本以≥70岁老人为主。

　　2.4 家庭病床适宜技术上门服务情况

　　2006年上门服务9项，合计3 925人次，其中代配药2 457人次，静脉输液649人次，肌肉注射573人次;2007年上门服务13项，合计4 336人次，其中代配药2 984人次，健康保健指导685人次，静脉输液597人次;2008年上门服务15项，合计4 492人次，其中代配药2 594人次，健康保健指导728人次;2009年上门服务18项，合计次数8 155人次，其中代配药3 226人次，心理疏导796人次，静脉输液768人次;2010年上门服务18项，合计次数7 923人次，其中代配药2 775人次，营养膳食指导839人次，健康保健指导832人次。

　　2.5 家庭病床医保费用情况

　　2.5.1 医保费用

　　2006-2010年家庭病床人均医保费用分别为：5 407.63元、5 276.85元、5 013.81元、4 786.03元、4 816.39元;2006年-2010年家庭病床每人月均费用分别为：450.64元、439.74元、417.82元、398.84元、401.37元。将2006-2010年每月医保人均费用按年份分组，经One-way_ANOVA分析，各组间Sig值均>0.05，故认为2006-2010年每月医保人均费用支出无统计学差异。　　2.5.2 药占比例

　　2006年医保总费用74.04万元，其中药品费用61.28万元，检查费12.76万元;2007年医保总费用79.29万元，其中药品费用65.64万元，检查费13.65万元;2008年医保总费用73.08万元，其中药品费用61.81万元，检查费11.27万元;2009年医保总费用123.04万元，其中药品费用102.62万元，检查费20.43万元;2010年医保总费用129.27万元，其中药品费用106.91万元，检查费22.36万元。2006-2010年家床医保药占比分别为：82.8%、82.8%、84.6%、83.4%、82.7%。

　　2.6 家庭病床医师队伍分布

　　家庭病床组共有医师10人，其中年龄≤35岁7人、36～50岁1人、51～60岁1人、60岁以上返聘1人;西医师8人，中医2人;主治医师8人(包括未聘人员);大专及以下3人，本科及以上7人，其中全科规范化培训2人。

　　3 讨论

　　3.1 本社区家庭病床发展趋势总体较好

　　家庭病床既是一种服务模式，也是一种服务理念。家庭病床把现代医疗技术、康复理念、管理意识与传统的出诊有机结合，为患者提供方便、温馨、省钱又省力的服务模式。鲍勇等[2]对上海市三类人群进行了家庭病床社会功能认知的综合评定，结果显示家庭病床社会功能阳性认知率达90.7%。

　　随着上海市人口平均寿命的延长及疾病谱的演变，心脑血管疾病等慢性非传染性疾病为社区常见病、多发病，需长期甚至终生治疗;而经适当治疗后，病情是可以长期控制在稳定状态的。此类患者适合在社区卫生服务中心接受治疗和照护[3]。从本区家庭病床服务情况看，2006-2010年本社区家庭病床月均建床人次平稳增长，说明家床以其连续性、便利性、可及性在社区患者中收到了欢迎[4]。2008年留床数较上年减少，可能与2008年世博动迁致本社区居民外迁有关。从家床患者转归来看，大部分患者的病情处于稳定状态，病情变化的患者则及时转到上级医院，待病情好转或稳定后重返社区建床，这正符合双向转诊制度，合理利用卫生资源[5]。按照上海市卫生局要求，本社区开展了不低于18项的适宜技术上门服务。

　　家庭病床患者的居家治疗，由亲属照顾，节约了床位费、护理费，总体费用低于住院患者[6]。家庭病床患者人均每月医保费用为400～450元，按上海市医疗保险费用个人自负标准，人均每月自负不足100元，居民基本是可以接受的。

　　3.2 家庭病床需要解决的问题

　　从收治病种看，家庭病床患者以心脑血管病为多，肿瘤患者的家庭病床较少。由于晚期肿瘤患者在选择就医机构时，首先考虑就医的连续性、交通便利及医院的技术服务[7]，这导致大多数接受过手术、放疗、化疗等积极治疗的患者仍习惯继续在二、三级医院就诊，而对社区卫生服务的利用率较低;另一方面，社区医护人员普遍缺乏在姑息服务方面的知识;第三，晚期肿瘤患者的家属中，不良情绪的发生率及发泄率普遍较高[8]，故家属往往更希望患者住院接受治疗，制约了晚期肿瘤患者的建床需求。

　　家庭病床医保费用支出中，药占比始终居高不下，究其原因：一是家庭病床中慢性病患者较多，需长期不间断的用药;二是家庭病床患者行动不便，B超、摄片等检查需到医院进行，能够提供上门服务的辅助检查项目只有检验和心电图，而社区卫生服务中心能够开展的实验室检查项目也是有限的;第三，理疗、康复项目同样必须到医院才能进行，而针灸、推拿等项目需由门诊中医师出诊，所以很难满足家床患者的治疗需求;第四，出于医疗安全，仅部分药物可以提供上门肌肉、静脉注射服务;第五，服务次数较多的上门服务项目中，静脉输液、肌肉注射项目收费较低，而代配药、健康保健知识指导、营养膳食指导、心理疏导等项目不发生费用，对药占比影响较小。

　　从家庭病床医师队伍分布数据看，家床医师以西医为主，青年医师较多，主治医师居多，学历整体较高，但中医师少，经全科规范化培训的医师人数少。从上海乃至全国来看，中医受重视程度总体上不如西医，在大力推广社区中医药适宜技术的形势下，投入依然不足[7];一些中医药大学的毕业生在社区也以西医为主。而全科医学作为一门新兴学科，2004年上海市才开始进行第一批全科医师规范化培训，培训周期长达3～4年，故目前全科医师数量严重不足。

　　3.3 建议和对策

　　建立“以政府为主导，社区卫生为主体、家属和社会共同参与”的晚期肿瘤居家临终关怀模式[9]。社区卫生服务中心应加强舒缓疗护软、硬件建设。与上级医院合作，请肿瘤姑息治疗、中医方面的专家来社区传授知识;加强对家庭病床医护人员舒缓疗护服务能力的培训;制定详细的、可操作的建床、撤床、双向转诊制度，使患者在社区也能得到连续性的医疗照顾。社区医生为家属提供心理疏导及护理知识指导，以便为晚期肿瘤患者提供连续、方便、全方位的照护服务。

　　家庭病床医师应转变观念，提供全面医学照顾的理念，开展对患者的饮食调控、行为改变、心理疏导、家属培训等非药物治疗，达到事半功倍的效果。中医药自然疗法对家庭病床慢性病患者的治疗有独到之处，同时费用亦较低廉。定期进行必须的检查和化验，为康复和治疗提供必要的依据;在药物治疗方面，尽量选用质优价廉的国产药、仿制药，少用昂贵的进口药，以控制药品费用。综合评价治疗效果和用药的合理性是必要的。

　　加强社区中医药适宜技术的推广和全科医师的培养;创造适当条件，鼓励社区医师参加学历教育和进修培养;激励社区医师尤其是中青年医师主动学习全科医学知识[10]，提高医师队伍的整体水平。

　　健康保健知识指导、营养膳食指导、心理疏导、家属培训等适宜技术项目虽不发生费用，于降低药占比无益，但却是全科医学处理中不可或缺的一部分;而为行动不便的患者代配药，亦体现社区卫生服务中心“方便患者”的服务宗旨。建议适当调整考核方式，不应片面追求药占比的降低。

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