CBL结合改良迷你评估在牙体牙髓专科规培中的应用

　　住院医师规范化培训(下文简称规培)从2013年开始在全国范围推广，越来越收到重视[1]。规培是指医学生从医学院校毕业后，继续在经过认可的培训基地中，接受以提高临床医疗水平为主的系统、规范的培训。牙体牙髓病学是口腔临床医学专业的主干核心课程，牙体牙髓病是口腔临床最常见的疾病，主要包括龋病、牙体硬组织非龋性疾病、牙髓及根尖周病等，具有发病率高、治疗率低、慢性易忽视等特点，严重危害人类口腔及全身健康。牙体牙髓疾病种类较多，治疗手段多样，理论丰富，操作性强。但是，目前牙体牙髓专科规培的理论授课多以专题讲解的形式进行，导致部分规培学员缺乏系统临床思维、分析问题片面，难以应对复杂多变的临床问题，严重影响了临床判断和医疗质量[2]。

　　CBL是以提供病例为基础的教学方法，起源于20世纪哈佛大学法学院和医学院，是为适应医学教学需求，针对临床医学教学的独特性而发展起来[3]。CBL的核心为“以病例为切入点、以问题为基础、以学生为中心、以教师为主导”的小组讨论式教学。在学习过程中，教师有目的引入临床病例，在学生讨论中引导学生诊断的临床思维与疾病相关的临床知识。目前CBL已经在一些口腔专业学科规培中得到应用，并取得较好的教学效果[4]。另一方面，考核评价是规培教学的重要组成。一次性的终结性评价方式，例如在实习结束时进行理论和操作考试，难以全面评价学员对牙体牙髓病科常见疾病诊治的掌握程度。终结性评价方式无法使学员及带教老师在实习过程中得到及时反馈，缺乏以考促学的功效。由美国内科学会开发和推荐的迷你评估(Mini-CEX)是由主治医师观察住院医师的临床诊疗工作，按表格分项评分，是一种能够促进学习的阶段性评价模式。Mini-CEX简便易行、兼具教学与评估的作用，作为较为先进的临床考核工具已被广泛应用于多个临床学科中，包括口腔颌面外科[5]。本研究在牙体牙髓专科规培教学中结合CBL教学方法与Mini-CEX评价方法，试图充分提升学员在教学与评价两个相辅相成的环节中的学习效率。结果显示，CBL结合Mini-CEX在牙体牙髓专科规培教学具有良好效果。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象与教学方法

　　以2017年9月—2018年9月招收牙体牙髓专科规培医师为研究对象，选择入学成绩相仿的40名学员，随机分入传统教学组与CBL教学组，每组20人。传统教学组男性7人，女性13人，平均年龄(28.6±0.94)岁，学历分布为学士11人、硕士6人、博士3人，规培年级分布为规培2年级10人、规培3年级10人，入学时综合成绩平均分(90.65±1.50)分。CBL教学组男性7人，女性13人，平均年龄(28.2±2.14)岁，学历分布为学士12人、硕士5人、博士3人，规培年级分布为规培2年级人9人、规培3年级11人，入学时综合成绩平均分(90.15±2.91)分。两组在性别、年龄、学历、规培年级及招生入学时综合成绩等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。此次研究于2019学年开展，带教老师均接受过统一的师资培训并具有多年的教学经历。两组学生的规培都由科室统一安排分配，两组学员的教学目标和教学内容均按照国家住院医师规范化培训内容与标准进行。

　　临床实习方面，两组教学差异无统计学意义。理论学习方面，传统教学组以教师进行专题讲座为主。CBL教学组理论教学方法具体如下：建立4～5人教学小组，教师在课前将授课主题与相关的病例资料、文献资料等发放至学员，要求学员在课前准备病例分析;授课过程中，由学员依次发言，发言后针对病例进行讨论;最后由教师进行总结与评价，强化重点与难点。

　　1.2 改良Mini-CEX教学效果评估

　　经过3个月的学习，对两组学生进行第1次Mini-CEX考核。本研究采用针对牙体牙髓专科规培的改良Mini-CEX，在原有7项考核指标上(问诊技巧、临床检查技能、人文关怀、临床诊断、沟通技能、组织效能及整体表现)，再加入3项针对性的考核指标(临床思维、临床操作技能、循证思维)，每项评分0～10分，0～3分为不合格，4～6分为良好，7～10分为优秀，总计100分。根据第1次考核情况，教师将针对学员薄弱环节在下一阶段学习中加强指导。学习6个月后，以同样方法进行第2次Mini-CEX考核。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　两次Mini-CEX考核成绩如图1所示。第1次考核时，CBL教学组平均成绩(74.2±3.17)分，与传统教学组平均成绩(73.6±2.95)分，总成绩差异无统计学意义(P>0.999 9)，而第2次考核时前者成绩显着高于后者[CBL教学组平均分(81.3±2.90)分，传统教学组平均(77.15±2.96)分，P=0.020 5]。同时相较于第1次考核，无论是传统教学组(P=0.023 7)，还是CBL教学组(P<0.000 1)，学员成绩均有显着提升。

　　第2次考核时，各项成绩如表1所示，其中CBL教学组学员在问诊技巧(P<0.000 1)、临床检查技能(P=0.012 4)、临床诊断(P=0.007 4)、临床思维(P=0.000 3)与循证思维(P<0.000 1)5项指标的成绩显着高于传统教学组。

　　3 讨论

　　规范化住院医师培训的目标是培养能够独立、正确和规范处理临床常见问题的临床医师，临床思维与自主学习能力的培养在规培教学中至关重要。传统理论教学方法以教师讲授为主，学员被动接受，其在牙体牙髓专科规培应用中的主要缺陷如下：1)牙体牙髓病疾病种类多，许多疾病具有相近的临床症状、临床检查特征等，鉴别诊断相对困难。学员基础知识水平与临床经验存在差异，教师难以将错综复杂的临床问题进行针对性讲授，导致学员往往对疾病理解片面化，将疾病等同于教科书中的诊断要点，临床工作中缺乏主动思考于思辨能力;2)牙体牙髓疾病诊疗技术更新较快，要求临床医师具有较强文献学习能力，传统教学方法缺乏对学员该方面的训练;3)传统教学方法中，学员与教师、学员之间缺乏交流，导致教师无法及时得到反馈而进行针对性讲授，学员缺乏团队合作训练[2]。

　　CBL教学过程中以临床案例为媒介，学生主动查阅文献、自主思考，同时结合小组讨论，训练自身学习能力与临床思维的同时又加强团队协作意识。教师在听取学员案例分析过程中，得到及时反馈，可以清晰了解各学员的临床知识水平，利于教师在后阶段临床实习中进行针对性强化教学[6]。在传统教学过程中，对知识点的更新往往只依赖于教师的课前准备;CBL教学过程中学员与教师均参与文献查阅，知识更新覆盖面更广，是一个教学相长的过程。本研究结果显示，CBL教学一年后，学员总体考核水平显着提高，并在问诊技巧、临床检查技能、临床诊断、临床思维及循证思维方面提高明显，体现其在牙体牙髓专科规培应用中的优势。

　　教学与考核评价是相辅相成的两个环节。在教学方法上进行改革的同时需要同时优化考核模式，准确客观反应教学方法改革的效果，促进教学方案发挥最大功能。本研究根据牙体牙髓专科培训的特点，在Mini-CEX原有7项考核指标基础上添加3项指标[7,8]。Mini-CEX最初应用于内科住院医师评价，牙体牙髓病学属于内科范畴，但临床工作中存在大量门诊操作，所以加入“临床操作”这一考核指标。同时，根据CBL特征，充分体现CBL教学效果，加入“临床思维”与“循证思维”2项指标。研究结果显示在新加入的3项指标中，CBL教学方法能够显着提升学员的“临床思维”与“循证思维”，但对“临床操作”的提升效果与传统教学方法差异无统计学意义，体现了改良后的MiniCEX能够较为准确的反应CBL教学效果。另一方面，无论是传统教学组还是CBL教学组，第1次考核中教师实时反馈了考核情况，在下一阶段教学过程中，无论是学员还是教师，都做了针对性调整，有助于提升第2次考核的总体成绩。

　　综上所述，CBL结合Mini-CEX模式在牙体牙髓专科住院医师规范化培训中有良好的应用前景，两者相互促进，引导学生主动学习，加强师生间的交流与互动，能够显着提升学员临床思维、文献查阅能力、团队协作等方面的能力。

　　参考文献

　　[1]卓轩全,刘窗溪浅析住院医师规范化培训的国家政策与规培学员之间存在的问题及解决方法[J].中国继续医学教育, 2015.7(33):16-17.

　　[2]王松灵我国口腔医学教育现状的分析及思考[J]中华口腔医学杂志, 2015,50(8):454-456.

　　[3]杨茜岚,何慧薇,鲁翔，等基于问题学习结合基于案例学习在全科医师规范化培训中的应用初探[J].中华医学教育杂志, 2018,38(5):722-725,800.

　　《CBL结合改良迷你评估在牙体牙髓专科规培中的应用》来源：《继续医学教育》，作者：郑欣; 付天星; 薛晶